[Segue dalla Prima Parte]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della RAC diviene particolarmente difficile e complessa nelle forme a decorso cronico intermittente. La diagnosi differenziale si impone con tutte quelle patologie in grado di causare vomito e/o diarrea e/o dimagrimento a decorso cronico. Il lungo elenco delle patologie possibili, viene tuttavia ridotto a quelle più comuni quali: IBD nelle sue diverse localizzazioni GI (stomaco, piccolo intestino e grosso intestino), enteropatie antibiotico-responsive, linfangiectasia, shunt porto-sistemico e neoplasie intestinali.
 

Diagnosi

L’iter diagnostico delle RAC segue sostanzialmente il percorso già codificato per i singoli segni clinici cronici (vomito, diarrea, dimagrimento). Tuttavia la diagnosi di conferma si basa sul trial dietetico di eliminazione che costituisce il più importante strumento diagnostico per le RAC nel cane e nel gatto. Il trial dietetico di eliminazione si basa sulla significativa attenuazione dei sintomi clinici a seguito della somministrazione di una dieta “ipoallergenica” e sulla successiva identificazione dell’agente allergizzante mediante test di provocazione (TP) ciascuno per ogni sostanza allergizzante sospettata.

Il termine spesso usato in medicina veterinaria di “diete ipoallegeniche” in realtà non è molto corretto in quanto tutte le diete sono potenzialmente immunogene e la condizione imprescindibile per definire una dieta di eliminazione è che questa sia costituita da un'unica proteina nuova con cui l’animale non è mai venuto a contatto. E’ ovvio quindi che ogni caso clinico ha una propria anamnesi alimentare per la quale il medico veterinario deve essere completamente a conoscenza per poter poi formulare la corretta dieta. Più recentemente il termine dieta di eliminazione (DE) è stato proposto in sostituzione del termine “dieta ipoallergenica” (Cave, 2006).

Come è noto, numerose patologie del tratto GI rispondono molto favorevolmente al test di eliminazione, per cui il test di provocazione risulta indispensabile per evidenziare l’antigene o gli antigeni eventualmente responsabili del quadro sintomatologico. Purtroppo il test di provocazione risulta molto spesso non ben accettato dai proprietari e pertanto a questo punto la diagnosi conclusiva potrebbe venire meno. Per un corretto trial dietetico di eliminazione occorre conoscere il comportamento alimentare del paziente almeno dei 3-6 mesi precedenti per poter poi scegliere le fonti nuove (da utilizzare nel test di eliminazione) e quelle sospette (da utilizzare singolarmente nel TP). La DE deve corrispondere ai seguenti requisiti: 1) contenere idrolizzati proteici o nuove fonti proteiche, ridotte in numero (idealmente una fonte singola), altamente digeribili 2) non contenere additivi alimentari o ammine vasoattive 3) essere nutrizionalmente adeguata (Roudebush, 2005; Jackson, 2009; Steiner, 2009; Bryan & Frank, 2010).

Nella scelta della DE occorre tenere presente che, considerando che non esiste nessuna dieta in grado di poter essere utilizzata su tutti i pazienti, la sua scelta deve essere basata sui dati anamnestici e clinici di quel dato paziente, deve essere dotata di elevata palatabilità e quindi gradita dal paziente ed occorre sottolineare l'importanza della compliance del proprietario nell'effettuazione di un trial dietetico.

Per raggiungere un risultato finale ottimale, potrebbero essere necessari poi alcuni trials con diverse fonti proteiche introdotte successivamente e singolarmente. Vi sono una molteplice varietà di diete che possono venire utilizzate a questo scopo, commerciali e casalinghe. La tipica dieta di eliminazione casalinga è costituita da una singola fonte proteica e da una singola fonte di carboidrati. Offre i seguenti vantaggi:

1. può essere strutturata con proteine particolari (soia, tofu, carne equina, struzzo, coniglio etc),
2. può essere realmente considerata a basso tenore di grasso,
3. non contiene additivi e conservanti (Remillard, 2008).

Fra gli svantaggi ricordiamo che le diete casalinghe di solito non sono bilanciate dal punto di vista nutrizionale e pertanto non sono indicate nei cuccioli durante l’accrescimento e non possono essere utilizzate come dieta di mantenimento (Roudebush et al., 2002). In generale le maggiori carenze sono a carico di calcio, acidi grassi essenziali, alcune vitamine (soprattutto complesso B, vit. E) ed altri microelementi, a fronte di un tenore relativo di proteine eccessivo (Zoran, 2005). Le diete casalinghe sono attualmente preferite a quelle commerciali da numerosi gastroenterologi soprattutto in casi particolarmente difficili e gravi (grave malnutrizione, enteropatia proteino-disperdente) (Thomas, 2005). Attualmente vi è un ampia diffusione di una gran varietà di diete di eliminazione commerciali, contenenti fonti proteiche ristrette o diversificate di vario tipo (anatra, visone, agnello, pesce oceanico, cervo, quaglia, ecc) e più recentemente gli idrolizzati proteici. Le proteine idrolizzate di peso molecolare opportunamente ridotto (<10 KDa) possono essere considerate ipoallergeniche in senso stretto, in quanto non rappresentano uno stimolo adeguato per il sistema immunitario (Cave, 2006). Alcune diete commerciali con queste caratteristiche sono state valutate in cani e in gatti affetti da ipersensibilità alimentare e secondo i dati dei trials clinici pubblicati, si è assistito ad un significativo miglioramento dei sintomi clinici nei 2/3 o nell’89% degli animali trattati (Roudebush, 2005; Biourge, 2004; Mandigers et al., 2010; Olivry & Bizikova, 2010) . Fra gli indiscutibili vantaggi della dieta commerciale ricordiamo:

1. contenuto in principi nutritivi altamente digeribili e a basso residuo
2. assenza di glutine
3. perfettamente bilanciate dal punto di vista nutritivo
4. contengono spesso acidi grassi omega 3 e/o probiotici anche se il più delle volte sono presenti additivi (Olivry & Bizikova, 2010).

Tuttavia ancora oggi non è stata ancora chiaramente stabilita la superiorità clinica di una dieta rispetto ad un'altra, inoltre bisogna ricordare che anche proteine di soli 15 aminoacidi possono risultare immunogene (Tapp et al, 2002). La comprensione della durata ideale di un trial dietetico è alla base della corretta interpretazione dei risultati del trial stesso. Dai dati presenti in letteratura si evince che esistono sostanziali differenze tra la durata del trial in soggetti con sintomi dermatologici e quelli con sintomatologia gastroenterica.

Infatti in cani e gatti affetti da ipersensibilità al cibo e con segni dermatologici è richiesta una durata di almeno 6-12 settimane, mentre in quelli con sintomi gastro-intestinali sono di solito sufficienti 3-4 settimane.

Anche se alcuni autorevoli autori consigliano ed utilizzano tempi più brevi, è opportuno ricordare che più è breve il tempo di durata della dieta, più facilmente si può assistere a falsi negatici (ovvero falsa esclusione di allergia alimentare), fuorviando il clinico nella diagnosi. Un lavoro recente (Mandigers et al, 2010) ha utilizzato diete a base di idrolizzati proteici per circa 3 mesi (range 44-223 giorni) con risultati di risposta al trial dietetico molto elevati (89%).

Un ampio studio condotto su gatti con manifestazioni gastrointestinali (Guilford et al., 2001), ha dimostrato una rapidissima risposta dei segni GI alla DE nei soggetti con allergia alimentare. Questi soggetti hanno infatti mostrato la scomparsa del sintomo vomito subito dopo l’inizio della DE, mentre la diarrea è migliorata entro 3-4 giorni.

Tuttavia, come già più sopra accennato, la sintomatologia gastroenterica in corso di ipersensibilità alimentare ha spesso caratteri di cronicità, con sintomatologia intermittente o sporadica. In base a ciò è evidente che la durata del periodo della DE dovrà essere almeno pari al periodo senza segni clinici. Il test di provocazione può essere proposto al momento della scomparsa dei sintomi clinici, mediante l’introduzione di una dieta che contiene un singolo elemento potenzialmente allergizzante presente nella dieta originale del paziente. Qualora si tratti di più fonti proteiche, è consigliabile l’introduzione di una singola fonte proteica per volta. Una dieta di provocazione efficace porta a recrudescenza dei sintomi gastro-intestinali in 3-7 gg nel cane e massimo in 3 giorni nel gatto.

Tempi più lunghi (10-14 giorni) sono invece segnalati per la ricomparsa dei sintomi dermatologici. Tuttavia, soprattutto in risposta al glutine, sono stati segnalati, anche per i sintomi gastrointestinali, tempi compresi fra 7 e 10 giorni (Vadeen et al., 2000b). Pertanto un ragionevole test di provocazione non dovrebbe durare più di 10 giorni. Il prolungamento del periodo, consente di rendere il test più sensibile. Viene definito “wash out” il periodo che si interpone tra una dieta di provocazione ed un’altra. Secondo i dati presenti in letteratura i tempi di wash-out consigliati per i sintomi gastroenterici sono all’incirca 1 settimana nel cane e 3-4 gg nel gatto. Il trial dietetico d’eliminazione presenta comunque dei limiti oggettivi e la sua interpretazione diagnostica  può risultare spesso complessa per la presenza di patologie concomitanti (es. malattie gastro-intestinali quali IBD, PLE, dermatopatie quali dermatite atopica e allergia da morso di pulce, dermatite da Malassezia etc).

Ad oggi i tests in vitro, il RAST, l’ELISA, come pure i tests intradermo-cutanei ed il GFST (test gastroscopico per l’ipersensibilità alimentare) sono ritenuti, per motivi diversi, scarsamente attendibili e quindi non vengono consigliati. Il GFST nel gatto è risultato assolutamente inattendibile. Anche l’esame istologico da biopsie gastro-intestinali appare non specifico e non sensibile, soprattutto se valutato in una sola seduta e non prima, durante e dopo il test di eliminazione. Infatti le alterazioni istologiche, quand’anche presenti, in corso di allergia alimentare sono spesso sovrapponibili a quelle osservate nella malattia infiammatoria cronica (quadri di gastro-enterite linfoplasmocitaria o eosinofilica di diversa gravità, spesso accompagnati da edema del epitelio, emorragia, moderata fibroplasia e alterazioni della morfologia dei villi intestinali) (Zentek et al, 2002). Recentemente si sono affacciate nel panorama scientifico il test colonscopico per la ipersensibilità alimentare (COLAP: colonscopic allergen provocation) (Allenspach et al., 2006), l’analisi Doppler del flusso sanguigno dell’arteria mesenterica e celiaca (Kircher et al., 2004) e la valutazione degli anticorpi perinucleari antineutrofili cd PANCA (Luckschander N et al, 2009). Queste metodiche, che comunque necessitano di strumentazioni costose e/o di particolare manualità e competenza degli operatori, appaiono dotate di un importante valore diagnostico, ma meritano ulteriori e più condivise conferme dalla comunità scientifica internazionale.
 

Prognosi e terapia

La prognosi delle RAC è generalmente buona se correttamente identificata e trattata con un idoneo trial dietetico d’eliminazione. La terapia si basa sul concetto dell’esclusione dell’agente scatenante le manifestazioni gastrointestinali e/o dermatologiche. Se il trial dietetico è completato, l’identificazione dell’agente nocivo o dei probabili agenti porta alla somministrazione ad vitam di una dieta ristretta e controllata. Molto spesso il test di provocazione non viene adeguatamente effettuato per la mancata compliance dei proprietari che, un volta risolta la sintomatologia, rifiutano di testare i diversi allergeni sospettati. In questi casi la dieta di eliminazione viene adottata, dietro opportune considerazioni nutrizionali, come dieta di mantenimento a tempo indefinito. L’uso di corticosteroidi ed antistaminici viene raramente impiegato per il controllo dei sintomi sistemici concomitanti a RAC. Tuttavia, stante le complesse interazioni e sovrapposizioni, già descritte brevemente in premessa, fra RAC e condizioni alterate della permeabilità e dell’integrità della parete intestinale, il clinico a volte è costretto a gestire forme nella quale la dieta, pur migliorando sensibilmente il quadro clinico, da sola non è in grado di portare alla guarigione completa. E’ il caso della presenza di malattie concomitanti quali IBD ed enterite proteino-disperdente per le quali è necessario intraprendere un’adeguata terapia specifica a base di farmaci immunosoppressivi quali prednisone, azatioprina o ciclosporina (nel cane) o prednisone e/o clorambucile (nel gatto).

Ricordiamo infine che sia parassiti intestinali che la presenza di batteri patogeni nel piccolo intestino (enteropatie antibiotico-responsive) possono essere sia cause di enteropatie croniche sia predisporre il paziente ad allergia alimentare. Pertanto viene consigliata l’adozione di una terapia antiparassitaria ad ampio spettro (fenbendazolo) ed antibiotica (ossitetraciclina, metronidazolo, tilosina).

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